Poprzedni wpis (który możesz przeczytać tutaj) przybliżył nam różne warianty wytoczenia powództwa przeciw szpitalowi lub ubezpieczycielowi. Zastanówmy się dzisiaj, ile zapłaci ubezpieczyciel w sprawie medycznej.
Odpowiedzialność ubezpieczyciela
Wspomniałam, że odpowiedzialność ubezpieczyciela ograniczają dwie kwoty:
- suma ubezpieczenia w konkretnej sprawie medycznej, oraz…
- suma gwarancyjna, stanowiąca maksymalną kwotę, jaką w ogóle ubezpieczyciel wypłaci w konkretnym okresie z umowy ubezpieczenia za podmiot medyczny.
Przykładowe scenariusze odpowiedzialności ubezpieczyciela w sprawie medycznej
W typowym przypadku suma gwarancyjna nie będzie się odnawiała – gdy szpital początkowo będzie dysponował w ramach polisy kwotą, załóżmy, 2 mln złotych na okres dwóch lat; przyjmijmy, że po pięciu miesiącach trwania umowy, ubezpieczyciel będzie musiał np. wyłożyć za szpital 200 tys. złotych, ponieważ tyle jeden pacjent wygrał w swoim procesie przeciw szpitalowi.
Od tego momentu, przez kolejne 19 miesięcy, ubezpieczyciel chroni szpital już tylko w zakresie kwoty 1 mln 800 tys. złotych, aż do kolejnego wypadku ubezpieczeniowego, który odejmie z pozostałej puli ubezpieczenia.
Wyczerpanie sumy ubezpieczenia
Może się więc zdarzyć, że do końca umowy pozostało np. pół roku, a szpital wyczerpał całe 2 mln złotych – i co wtedy?
Wówczas, nawet jeżeli w tym okresie wystąpi sytuacja, przez wzgląd na którą szpital będzie zobowiązany do zapłaty – ubezpieczyciel jej z pewnością nie pokryje.
Szpital we własnym zakresie będzie musiał zapłacić, co oczywiście może być problematyczne – jeśli na przykład nasz pozwany szpital sam tonie w długach.
Typowe ograniczenia ochrony ubezpieczeniowej
Co więcej, umowa ubezpieczenia może również zakładać ograniczenia za jeden wypadek ubezpieczeniowy.
Opierając się znów na przykładzie, szpital i ubezpieczyciel mogli w umowie zawrzeć postanowienie, zgodnie z którym za jedno zdarzenie ubezpieczyciel zapłaci maksymalnie 100 tys. złotych.
Jeśli wówczas, kontynuując nasz przykład, sąd zasądził 200 tys. złotych – szpital pokryje połowę tej kwoty ze swojego ubezpieczenia, a drugie 100 tys. zapłaci z własnej kieszeni. Jednocześnie, na pozostały czas ochrony ubezpieczeniowej, szpitalowi pozostaje do dyspozycji 1,9 mln złotych.
Dostęp do informacji o ubezpieczycielu
Czy możemy uchronić się przed tym i wystąpić do ubezpieczyciela o udzielenie informacji w zakresie kwoty, jaką obecnie dysponuje szpital lub jaka jest maksymalna jednorazowa kwota, jaką ubezpieczyciel może pokryć?
Spróbować zawsze można, jednak ubezpieczyciele często nie chcą tego ujawniać potencjalnym przeciwnikom procesowym.
W tej sprawie można toczyć odrębny, prawdopodobnie wygrany spór z ubezpieczycielem, jednak czas biegnie do przodu, a my potrzebujemy sprawnie podejmować decyzje, żeby sprawa się nie przedawniła, żeby zaczęły biec terminy naliczania odsetek.
Przy dużych sprawach, o znacznych wartościach, warto poważnie zastanowić się nad pozwaniem zarówno szpitala, jak i ubezpieczyciela. Informację o samym ubezpieczycielu uzyskamy wystosowując odpowiedni wniosek do szpitala bądź wskazując mu, że domagamy się ewentualnej zapłaty również od jego ubezpieczyciela.
Szacowanie szans
Jak widać, podejmując decyzję co do przedmiotu pozwu, warto wziąć pod uwagę również szanse na uzyskanie środków z wygranej sprawy.
Nie są one bowiem oczywiste.
Elżbieta Bansleben
adwokat
***
Gra o czas – jak przyspieszyć sprawę medyczną?
Najlepsze efekty i największą pomoc może przynieść w postępowaniach związanych właśnie ze sprawami medycznymi. Największym wyzwaniem spraw o charakterze odszkodowawczym, spraw medycznych, jest bowiem długotrwałość postępowań.
Niektóre ciągną się latami – nasze ostatnio zakończone dopiero w I instancji postępowanie toczyło się od 2014 roku do ubiegłego tygodnia. Do tego jeszcze należy doliczyć czas od wystąpienia zdarzenia, które skutkowało szkodą stanowiącą przedmiot postępowania, co w tym wypadku miało miejsce jeszcze w 2011 roku…. [Czytaj dalej…]
***
Autor zdjęcia: Rafał Chmielewski
Zachęcam Cię do przeczytania również:
Pomoc medyczna dla Twojego dziecka
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }